Tag: Análise de Causa-Raíz

Conciliação entre Métodos de Análise e Diagnóstico de Incidentes e Problemas

Caso a sua empresa tenha como negócio resolver problemas dos clientes a partir de um “Diagnóstico Preciso do Problema” e de “Solução de Baixo Custo”, sugiro que leia este artigo que preparei, tendo como base projeto desenvolvido em um dos meus clientes, a partir das boas práticas de Gestão de Processos de Negócio (BPM). Se a sua empresa presta manutenção, serviços de montagem e desmontagem, atendimento de suporte tecnológico, desenvolvimento e manutenção de sistemas, etc., você certamente irá apreciar o conteúdo a seguir:

Primeiramente, são pré-requisitos fundamentais para essas empresas:

  • Laboratório para análise, simulações e diagnóstico de problemas;
  • Estoque de itens para atendimento de contingência (backup) e para atendimentos definitivos;
  • Profissionais que reúnem diferentes especialidades em termos de equipamento;
  • Líderes com elevada qualificação técnica e atualizados junto ao mercado;
  • Método específico de Análise, Diagnóstico, Planejamento e Execução de Soluções. Sugestão: desenvolvimento de um método que concilie as melhores praticas difundidas pelo Modelo RCA – Root Cause Analysis (Análise da Causa Raiz) e Modelo MASP – Método de Análise e Solução de Problemas.

Para especificar um método específico para análise, diagnóstico, planejamento e execução de soluções, podemos nos valer de um breve resumo sobre os padrões explorados nos modelos RCA e MASP:

Do Modelo RCA – Root Cause Analysis:

O RCA é um processo sistemático interativo, em que os fatores que contribuíram para um incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e associação repetitiva de hipóteses de causas e suas respectivas consequências, até que as causas raízes subjacentes sejam elucidadas.

O ponto fundamental do RCA é estratificar corretamente os incidentes identificados. Para tanto, devem ser identificados:

  • Estágio de Previsão: Eventos que antecederam o incidente e que podem ser interpretados como sinais de previsão do mesmo;
  • Estágio de Formação (Near Misses): Incidentes que ocorreram, mas que permaneceram num estágio de não impedir o funcionamento do sistema, equipamento, etc.;
  • Estágio de Efetivação: Incidentes que atingiram o desempenho do sistema, equipamento, etc., ou sua efetiva paralisação em termos de funcionamento.

As perguntas fundamentais aplicadas pelo Método RCA para análise e diagnóstico do problema são:

  • O que aconteceu;
  • Por que aconteceu;
  • Quais as possíveis soluções;
  • Qual a melhor solução para o momento (definitiva ou paliativa, de menor custo, melhor qualidade e em menor tempo);
  • Que condutas precisam ser valorizadas para impedir que o problema volte a ocorrer;
  • Sob o enfoque de melhoria contínua, que evolução pode ser adotada pela empresa em seu processo de planejamento e acompanhamento do desempenho dos equipamentos e sistemas junto aos clientes, e que informações podem ser adicionadas à rotina diária dos mesmos, de tal forma tornar o cliente participativo na gestão desses recursos de trabalho.

Um grande diferencial deste método refere-se à análise melhor direcionada para a oportunidade de melhoria do processo de uso, acompanhamento e manutenção do sistema e do equipamento, do que nas falhas humanas, estimulando a parceria Cliente x Empresa, para que haja gestão cooperada sobre o portfólio de produtos e sobre a infraestrutura em geral fornecida. Pelo RCA, supõe-se que cada erro humano é precedido de uma causa anterior referente, denominada “falta/ausência”, como, por exemplo, à falta de um controle, de informação, de alertas, etc., que deveriam existir para manter os envolvidos em estado de alerta. Mesmo as violações de procedimentos não serão causas-raízes sob o método RCA.

Do Modelo MASP – Método de Análise e Solução de Problemas:

O modelo MASP segue o seguinte círculo de controle da qualidade:

  • Identificação do problema: Definir claramente o problema e reconhecer sua importância.
  • Observação: Investigar as características específicas do problema com uma visão ampla e sob vários pontos de vista.
  • Análise: Descobrir as causas fundamentais.
  • Plano de ação: Conceber um plano para bloquear as causas fundamentais.
  • Ação: Bloquear as causas fundamentais.
  • Verificação: Verificar se o bloqueio foi efetivo.
  • Padronização: Prevenir contra o reaparecimento do problema.
  • Conclusão: Recapitular todo o processo de solução do problema para trabalho futuro.

Sob o padrão MASP, as causas podem ser verificadas a partir de uma matriz denominada “Matriz de Análise e Estratificação É/Não É”, ou seja: realizando perguntas que levam a dedução quanto ao que tem relação com o problema a ser tratado e quanto ao que não tem relação com o mesmo. Resumindo: é a separação entre as informações que devem ser tratadas como “sinais”, daquelas que são caracterizadas apenas como “ruídos” e que devem ser descartadas. Por exemplo: devemos perguntar “onde o problema ocorreu” e também perguntar “onde o problema não ocorreu”. Podemos perguntar também “quando o problema ocorre” e jamais negligenciar a pergunta “quando o problema não ocorre”. Este foco é fundamental para especialistas em diagnósticos.

Por fim, deve-se criar um ambiente de simulações para identificação das hipóteses de causas-raízes, contando com anotações estatísticas do processo, emulando ou imitando o cenário dentro de um ambiente de laboratório (Exemplo: Simulação de Monte Carlo; sugiro pesquisarem a respeito), de tal forma permitir a descrição do problema e suas causas, como também elaborar um plano de controle no qual requisitos de qualidade são descritos para se garantir a correta utilização, o controle e a manutenção do sistema e/ou do equipamento. Além disso, propicia ao fornecedor o replanejamento da infraestrutura associada ao sistema ou equipamento defeituoso, de tal forma transferir para o produto ou para o processo os controles que minimizem os riscos provenientes da falha humana (método Poka-Yoke).